Alzheimer hastalığı için kesin bir tedavi yoktur, bu yüzden bu hastalığa yakalananların tedavisinde birincil hedefler, bilişsel işleyişi, duygudurum ve davranışları (özellikle amaçsız gezinme ve saldırganlık) düzelterek yaşam kalitelerini iyileştirmek ve işlevsel performanslarını en yüksek düzeye çıkarmaktır.
Kolinesteraz inhibitörleri 1990’larda Alzheimer hastalığının tedavisi için kullanıma sunulmuştur. Etki mekanizmaları Asetilkolin adı verilen kimyasal habercinin yıkımını azaltarak kolinerjik etkinliği artırabilmelerine dayalıdır.
Ülkemizde bu ilaçlardan üç tanesi bulunmaktadır: Donepezil ve Rivastigmine 1998’den beri, Galantamine ise 2003’den beri reçete edilebilmektedir. Dünyada ilk çıkan antikolinesteraz olan Tacrine kullanım güçlüğü ve yan etkileri nedeniyle ülkemizde kullanıma hiç sunulmamıştır, diğer ülkelerde de artık pek kullanılmamaktadır.
Bu ilaçların hepsi Asetilkolinin yıkımını engellerler. Asetilkolin dikkat ve bellek süreçlerinde özellikle önemli rol oynayan bir kimyasal habercidir. Yıkımının azalmasının, beyinde kullanılabilirliği artırması ve yukarda sözedilen zihinsel süreçleri iyileştirmesi beklenir. Yapılan klinik çalışmalarda erken ve orta evre Alzheimer hastalarında bu ilaçların zihinsel işlevlerde kısmen iyileştirici ya da zihinsel yıkımı yavaşlatıcı etkisinin görüldüğü bildirilmiştir. Ancak bu yüz güldürücü sonuçlar tüm Alzheimer hastalarının %30-40’ında görülmektedir, diğer hastalarda bir etki gözlenmemektedir. Alzheimer hastalığı gibi uzun süren ve kişisel farklılıkların çok büyük olduğu hastalıklarda klinik çalışma yapmak çok zordur, çok uzun süreli takip gereklidir.
Kolinesteraz İnhibitörleri dikkat ve bellek süreçlerini iyileştirici bir etkiye sahiptir.
Kolinesteraz İnhibitörlerinin Yan Etkileri: Bulantı, kusma, ishal gibi mide barsak sistemine ilişkin yan etkiler dışında, yorgunluk, uykusuzluk, iştahsızlık görülebilir. Bu yan etkilerle mücadele etmek için düşük dozla başlayıp, doz artırmak, gerekirse mide barsak sistemini koruyucu, bulantı önleyici ilaçlarla tedaviyi desteklemek düşünülebilir. Kalp ritmini yavaşlatmak, kabuslara yol açmak ve epileptik nöbet riskini artırmak da klinik gözlemlerde dikkati çeken olası yan etkilerdir. Bu nedenle kalp ritmi belirgin derecede yavaş olanlarda kullanım önerilmemektedir. Kabuslara yol açma etkisini önlemenin bir yolu ilacı sabah vermektir. Epileptik nöbet (sara krizi) geçiren hastalarda ancak doktorları buna rağmen ilacı almalarını öneriyorsa ilaca devam etmek gerekir.
Kolinesteraz İnhibitörlerinin farklılıkları:
Donepezil (Alzancer, Aricept, Arypez, Dement, Divare, Doenza, Dozyl, Neurem)
Kullanım Şekli: Bu ilaç günde bir kez verilir, başlangıç dozu günde 5 mg’dır, bu doz genellikle 1-2 ay sonra 10 mg’a yükseltilir. Bazı klinisyenlerin daha yüksek dozları da denediği bilinmektedir. İlacın üreticileri gece yatmadan içilmesini önerse de bu sitenin hazırlayıcısının da aralarında bulunduğu birçok doktor ilacın sabah kullanılmasını önermektedir. Aricept'in ağızda eriyen formu da yeni çıkmıştır.
Galantamine (Reminyl)
Aricept ve Exelon’dan farkı– En son kullanıma sunulan kolinesteraz inhibitörü kolinerjik reseptörlerle birlikte nikotinik reseptörlere de etki eder. Hastalığın patogenezine yönelik tedavi
Memantine (Alzant, Cogito, Demax, Ebixa, Korint, Memorix)
Kolinesteraz inhibitörü olmayan ve Alzheimer hastalığı tedavisi için dünyada onaylanan ilk farklı mekanizmalı ilaçtır. Ülkemizde 2003 sonu piyasaya verilmiştir. Bu ilaç 1982’den beri Almanya’da farklı nörolojik hastalıkların tedavisi için kullanılmaktadır. Memantin, glutamat adı verilen kimyasal habercinin aktivitesini düzenler. Glutamat, NMDA reseptörleri denilen hücre algılayıcılarını uyararak bilgi işleyişinde ve bellek işlevlerinde önemli rol oynadığı düşünülen, uyarıcı etkili bir maddedir. Aşırı glutamat NMDA reseptörlerini aşırı uyaracak ve bu yüklenmenin sonucunda hücreler yıkıma uğrayabilecektir (glutamat toksisitesi). Nörodejeneratif hastalıkların (sinir hücrelerinin yıkımı ile seyreden) bir çoğunda glutamatın bu olası zararlı etkisi bir faktör olarak düşünülmektedir. Memantin NMDA reseptörlerini kısmen bloke ederek glutamatın aşırı uyarıcı etkisini ve bundan kaynaklanan hücre hasarını önleyebilir.
Memantin’in etkisi hücre hasarını önlemeye yönelik olduğu için daha çok orta ve ileri evre Alzheimer hastalığında kullanımı önerilmektedir.
Klinik çalışmalar Memantin’in zihinsel işlevleri iyileştirmekten çok hastanın bakıma bağımlılık derecesini azalttığını ya da ilerleyişi yavaşlatabildiğini düşündürmektedir. Bazı klinisyenler Memantin ve Kolinesteraz inhibitörlerini birlikte kullanmaktadırlar. Ancak henüz birlikte kullanımın klinik üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Memantinin yan etkileri baş dönmesi, başağrısı ve kabızlıktır. Günde iki defa kullanılan 10 mg’lık doza 4 haftalık bir doz artırımından sonra ulaşılır.
Alzheimer hastalığı ilerleyici ve geri dönüşsüzdür, ama belirtileri bir süreliğine geciktirilebilir, hatta iyileştirilebilir.
Zihinsel Yakınmalara Yönelik Tedaviler
Kolinesteraz Inhibitörleri
Alzheimer hastalığında kolinerjik kayıp olduğu bilgisi 1970’lerden itibaren tedavi için bir umut ışığı haline gelmiştir. Parkinson hastalığında dopamin eksikliğinin giderilmesi ile hastalığın belirtilerinin tedavi edilir hale gelmesi ile parallellik kurulmuş ve Alzheimer hastalarında da kolinerjik sistemin güçlendirilmesinin hastalığı tedavi edebileceğinden yola çıkılmıştır. Ancak zamanla araştırmalar göstermiştir ki Alzheimer hastalığının karmaşık yapısı sadece kolinerjik eksikliği değil, hem belirgin hücre kaybını, hem de diğer beyin kimyasallarının dengesinde kayda değer bir bozulmayı içermektedir. Kolinesteraz inhibitörleri 1990’larda Alzheimer hastalığının tedavisi için kullanıma sunulmuştur. Etki mekanizmaları Asetilkolin adı verilen kimyasal habercinin yıkımını azaltarak kolinerjik etkinliği artırabilmelerine dayalıdır.
Ülkemizde bu ilaçlardan üç tanesi bulunmaktadır: Donepezil ve Rivastigmine 1998’den beri, Galantamine ise 2003’den beri reçete edilebilmektedir. Dünyada ilk çıkan antikolinesteraz olan Tacrine kullanım güçlüğü ve yan etkileri nedeniyle ülkemizde kullanıma hiç sunulmamıştır, diğer ülkelerde de artık pek kullanılmamaktadır.
Bu ilaçların hepsi Asetilkolinin yıkımını engellerler. Asetilkolin dikkat ve bellek süreçlerinde özellikle önemli rol oynayan bir kimyasal habercidir. Yıkımının azalmasının, beyinde kullanılabilirliği artırması ve yukarda sözedilen zihinsel süreçleri iyileştirmesi beklenir. Yapılan klinik çalışmalarda erken ve orta evre Alzheimer hastalarında bu ilaçların zihinsel işlevlerde kısmen iyileştirici ya da zihinsel yıkımı yavaşlatıcı etkisinin görüldüğü bildirilmiştir. Ancak bu yüz güldürücü sonuçlar tüm Alzheimer hastalarının %30-40’ında görülmektedir, diğer hastalarda bir etki gözlenmemektedir. Alzheimer hastalığı gibi uzun süren ve kişisel farklılıkların çok büyük olduğu hastalıklarda klinik çalışma yapmak çok zordur, çok uzun süreli takip gereklidir.
Kolinesteraz İnhibitörleri dikkat ve bellek süreçlerini iyileştirici bir etkiye sahiptir.
Kolinesteraz İnhibitörlerinin Yan Etkileri: Bulantı, kusma, ishal gibi mide barsak sistemine ilişkin yan etkiler dışında, yorgunluk, uykusuzluk, iştahsızlık görülebilir. Bu yan etkilerle mücadele etmek için düşük dozla başlayıp, doz artırmak, gerekirse mide barsak sistemini koruyucu, bulantı önleyici ilaçlarla tedaviyi desteklemek düşünülebilir. Kalp ritmini yavaşlatmak, kabuslara yol açmak ve epileptik nöbet riskini artırmak da klinik gözlemlerde dikkati çeken olası yan etkilerdir. Bu nedenle kalp ritmi belirgin derecede yavaş olanlarda kullanım önerilmemektedir. Kabuslara yol açma etkisini önlemenin bir yolu ilacı sabah vermektir. Epileptik nöbet (sara krizi) geçiren hastalarda ancak doktorları buna rağmen ilacı almalarını öneriyorsa ilaca devam etmek gerekir.
Kolinesteraz İnhibitörlerinin farklılıkları:
Donepezil (Alzancer, Aricept, Arypez, Dement, Divare, Doenza, Dozyl, Neurem)
Kullanım Şekli: Bu ilaç günde bir kez verilir, başlangıç dozu günde 5 mg’dır, bu doz genellikle 1-2 ay sonra 10 mg’a yükseltilir. Bazı klinisyenlerin daha yüksek dozları da denediği bilinmektedir. İlacın üreticileri gece yatmadan içilmesini önerse de bu sitenin hazırlayıcısının da aralarında bulunduğu birçok doktor ilacın sabah kullanılmasını önermektedir. Aricept'in ağızda eriyen formu da yeni çıkmıştır.
Rivastigmine (Altigmin, Exelon, Ristart, Rivaxel)
Aricept’ten farkı– Exelon’un beyne özgün bir asetilkolinesteraz inhibitörü olduğu bildirilmektedir.
Kullanım Şekli: Bu ilaç günde iki kez verilir. Başlangıç dozu günde iki kez verilen 1.5 mg’lık kapsüllerdir. Sıvı formunun da olması bir avantajdır. Bu doz iki haftadan kısa olmayan aralıklarla önce günde toplam 6 mg’a, sonra 9 mg’a ve en son olarak da toplam 12 mg’a (2x6mg) çıkarılır. Bu yüksek dozda ortaya çıkan belirgin mide barsak sistemi yakınmaları nedeniyle birçok hasta daha düşük dozlarda ilaca devam ederler. Sıvı formu da mevcut olan bu ilacın yakın zamanda deriye yapıştırılarak uygulanan patch formu (5 ve 10mg) kullanıma sunulmuştur. Bu yolla uygulamanın sindirim sistemine ilişkin yan etkileri azaltması umulmaktadır.
Aricept’ten farkı– Exelon’un beyne özgün bir asetilkolinesteraz inhibitörü olduğu bildirilmektedir.
Kullanım Şekli: Bu ilaç günde iki kez verilir. Başlangıç dozu günde iki kez verilen 1.5 mg’lık kapsüllerdir. Sıvı formunun da olması bir avantajdır. Bu doz iki haftadan kısa olmayan aralıklarla önce günde toplam 6 mg’a, sonra 9 mg’a ve en son olarak da toplam 12 mg’a (2x6mg) çıkarılır. Bu yüksek dozda ortaya çıkan belirgin mide barsak sistemi yakınmaları nedeniyle birçok hasta daha düşük dozlarda ilaca devam ederler. Sıvı formu da mevcut olan bu ilacın yakın zamanda deriye yapıştırılarak uygulanan patch formu (5 ve 10mg) kullanıma sunulmuştur. Bu yolla uygulamanın sindirim sistemine ilişkin yan etkileri azaltması umulmaktadır.
Galantamine (Reminyl)
Aricept ve Exelon’dan farkı– En son kullanıma sunulan kolinesteraz inhibitörü kolinerjik reseptörlerle birlikte nikotinik reseptörlere de etki eder.
Kullanım Şekli: Günde iki kez verilen bu ilaca, 2 defa 4mg dozu ile başlanır ve günlük toplam doz 2 ay içinde 2 defa 12mg’a kadar yükseltilir. Bu ilacın günde bir kez uygulanan uzun etkili formu da kullanıma sunulmuştur.
Davranışsal sorunlara yönelik tedavi
Uyku bozuklukları
Uyku bozuklukları
Uyku bozukluklarının tedavisinde ilaçtan önce yaşam biçimine dair tedbirler alınması gereklidir. Gündüz hastanın fazla uyutulmaması, fiziksel aktivite yapılması, yemek saatlerinin düzenli olması, gündüz günışığı ve açık havaya çıkmak önemli tedbirlerdir. Uyku veren bir ilaca başlamadan uyarıcı etkili ilaç varsa onları kontrol altına almak, saatlerini düzenlemek, doz azaltmak ya da kesmek bazen işe yaramaktadır. Uyku için ilaç vermek şartsa önce yan etki açısından daha masum ilaçlarla başlamakta yarar vardır. Bunlar melatonin ya da yan etkisi uyku vermek olan bazı antidepresanlar olabilir (trazodone/Desyrel veya mirtazapine/Minelza-Mirtaron-Redepra-Remeron-Velorin-Zestat gibi). Nöroleptik tipi ilaçlar asla sadece uyku vermek amacı ile kullanılmamalıdır. Benzodiazepin grubu adını alan Alprozolam (Xanax, Ansiox), Diazepam (Diazem), Clonazepam (Rivotril) türü ilaçlar unutkanlığı artırabileceği, ciddi kafa karışıklıklarına yol açabilecekleri için mecbur kalınmadıkça kullanılmaması gereken ilaçlardır. Burada yazılanlar genel bilgi çerçevesinde değerlendirilmeli ve konuda uzman bir doktora danışılmadan kesinlikle internetten alınan bilgilere dayanarak ilaç kullanılmamalıdır. Masum sandığımız ilaçlar doğru hastaya verilmediğinde tansiyonu düşürüp düşme riskini artırmak gibi etkiler yapabilirler. Bir hastada asla kullanılmaması gereken bir ilaç başka bir hastanın tek şansı olabilir. Tedavi son derece kişiye özgüdür.
Depresyon
Alzheimer'lı ve diğer demanslı hastaların tedavilerinde belki de en iyi sonuç aldığımız tedavi depresyon tedavisidir. Trisiklik antidepresanlar, ya da eski kuşak antidepresanlar antikolinerjik (asetilkolin karşıtı) etkileri nedeniyle demans tedavisinde uzak durmayı tercih ettiğimiz ilaçlardır. Ama bunun dışındaki yeni kuşak antidepresanları hastanın diğer hastalıkları ve genel durumuna göre seçer ve iyi sonuçlar alırız. Antidepresanlarla ilgili önemli bir nokta etkilerinin haftalar sonra görülmeye başlaması, tedavinin 3-4 ayda düzene girmesidir. Bu ilaçları aniden kesmek yoksunluğa ve ciddi olumsuz etkilere yol açabilir. Bu nedenle tedavi doktor kontrolünde başlamalı ve sonlandırılmalıdır. Antidepresanlar demanslı hastaların sadece depresyonuna değil ajitasyon belirtilerine de çok iyi gelebilmektedir. Birçok demanslı hastada tek kullandığımız ilaç bir antidepresan olabilmektedir.
SSRI olarak sınıflanan bir grup antidepresan serotonin adlı kimyasal habercinin etkinliğini artırırken, yeni grup antidepresanlar noradrenalin ve dopamin gibi kimyasalların da etkinliğini arttırarak daha güçlü etkinlik sağlamakta ama bazen de daha kuvvetli yan etkiler gösterebilmektedirler. Hangi antidepresanın hastanıza uygun olduğuna doktoru karar vermelidir.
Halüsinasyonlar, hezeyanlar, ajitasyon
Halüsinasyonlar, olmayan sesler duyma, görüntüler görme şeklinde olabilir. Hezeyanlar ise gerçek dışı şeylere inanmak, senaryolar yazmak, güvensizlik ve kuşku duymak şeklinde olabilir. Demanslı bir hastanın yaşam kalitesini en çok bozan ve hastalıkla başetmeyi yakınları için en zor hale getiren belirtiler hezeyanlar, halüsinasyon ve ajitasyondur. Hasta yakınları bu durumlarla karşılaştıklarında sıklıkla ne yapacaklarını bilemezler, özellikle de paranoid (kuşku içerikli) hezeyanları ve ajitasyonu olan hasta ile çatışmaya girebilirler. Hezeyanlar ve ajitasyon yaşam koşulları veya kullanılan ilaçlarla tetikleniyor olabilirler. Demans ve parkinson ilaçlarının bazıları hezeyanlara yol açabilir. Bu ilaçların gözden geçirilmesi ve dozlarının ayarlanması önemlidir. Diğer yandan hasta güvenmediği, kendisine alıştığı gibi davranmayan bir bakıcı yüzünden ajite oluyor olabilir. Dolayısıyla hastayı sakinleştirecek bir ilaç başlamadan önce tüm bu parametrelerin gözden geçirilmesi önerilir.
Ajitasyon kontrolü için antidepresanlar yeterli olabilir. Ancak başka türlü kontrol edilemeyen rahatsız edici hezeyan ve halüsinasyon kontrolünde nöroleptik kullanımı gerekebilir. Klasik nöroleptikler parkinsonvari tabloya yol açabileceği için atipik nöroleptik denilen yeni jenerasyon nöroleptiklerin kullanılması önerilir. Bunlardan özellikle ikisi parkinsonvari yan etkileri olmadığı için tercih edilebilir (Quetiapin/Cedrina-Gyrex-Ketilept-Piquet-Quet-Seroquel, Clozapine/Clonex-Leponex). Bu ilaçlar ileri durgunluk ve uyku hali yapabilirler. Tüm atipik nöroleptiklerin kardiyovasküler yan etkileri vardır, hatta prospektüslerine bakıldığında demansa bağlı psikotik sendromlarda kullanılmaması gerektiği uyarısı vardır. Malesef başka türlü kontrol edilemeyen hezeyanları olduğunda düşük dozla da olsa bu ilaçları kullanmak zorunda kalmaktayız.
Memantine (Alzant, Cogito, Demax, Ebixa, Korint, Memorix)
Kolinesteraz inhibitörü olmayan ve Alzheimer hastalığı tedavisi için dünyada onaylanan ilk farklı mekanizmalı ilaçtır. Ülkemizde 2003 sonu piyasaya verilmiştir. Bu ilaç 1982’den beri Almanya’da farklı nörolojik hastalıkların tedavisi için kullanılmaktadır. Memantin, glutamat adı verilen kimyasal habercinin aktivitesini düzenler. Glutamat, NMDA reseptörleri denilen hücre algılayıcılarını uyararak bilgi işleyişinde ve bellek işlevlerinde önemli rol oynadığı düşünülen, uyarıcı etkili bir maddedir. Aşırı glutamat NMDA reseptörlerini aşırı uyaracak ve bu yüklenmenin sonucunda hücreler yıkıma uğrayabilecektir (glutamat toksisitesi). Nörodejeneratif hastalıkların (sinir hücrelerinin yıkımı ile seyreden) bir çoğunda glutamatın bu olası zararlı etkisi bir faktör olarak düşünülmektedir. Memantin NMDA reseptörlerini kısmen bloke ederek glutamatın aşırı uyarıcı etkisini ve bundan kaynaklanan hücre hasarını önleyebilir.
Memantin’in etkisi hücre hasarını önlemeye yönelik olduğu için daha çok orta ve ileri evre Alzheimer hastalığında kullanımı önerilmektedir.
Klinik çalışmalar Memantin’in zihinsel işlevleri iyileştirmekten çok hastanın bakıma bağımlılık derecesini azalttığını ya da ilerleyişi yavaşlatabildiğini düşündürmektedir. Bazı klinisyenler Memantin ve Kolinesteraz inhibitörlerini birlikte kullanmaktadırlar. Ancak henüz birlikte kullanımın klinik üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Memantinin yan etkileri baş dönmesi, başağrısı ve kabızlıktır. Günde iki defa kullanılan 10 mg’lık doza 4 haftalık bir doz artırımından sonra ulaşılır.
Beyin Hakkında Merak Ettikleriniz için 
Ben Alzheimer olursam bunları unutmayın
